Drogas podem arruinar um coração. Quantas segundas chances um usuário deveria ter? – 03/05/2018 – Equilíbrio e Saúde

0
1813


As recordações de Jerika Whitefield sobre a infecção que quase a matou são nebulosas, excetuados alguns detalhes. Seus filhos pequenos a contemplando em um leito de hospital. Seu sogro ajudando-a a erguer os braços emaciados para abraçar um bebê. Seu murmúrio de apelo a uma enfermeira cética: “Por favor, não me deixe morrer. Prometo que não faço nunca mais”.

Whitefield, 28, sofre de endocardite, uma infecção das válvulas cardíacas causada por bactérias que ingressaram em sua corrente sanguínea quando ela injetou metanfetamina em suas veias, certa manhã em 2016.

Os médicos salvaram sua vida por meio de uma cirurgia cardíaca, mas antes da operação fizeram uma advertência assustadora: caso ela continuasse a se drogar e viesse a sofrer nova infecção, eles não voltariam a operá-la.

Com o ressurgimento da metanfetamina e a persistente crise dos opiáceos, cada vez mais gente nos Estados Unidos vem sofrendo de endocardite causada pelo uso de drogas injetáveis —em muitos casos, se o uso de drogas injetáveis persistir, a infecção se repete diversas vezes.

Muitas dessas pessoas não têm planos de saúde, e o cuidado de que necessitam é dispendioso, intensivo, em tratamentos que muitas vezes duram meses. E isso coloca os médicos diante de um dilema ético espinhoso: será que existem circunstâncias que justifiquem não curar um coração?

“Em alguns casos, pacientes continuaram a usar drogas enquanto estavam internados no hospital”, disse Thomas Pollard, veterano cirurgião cardiotorácico em Knoxville, Tennessee. “É como fazer um transplante de fígado em um paciente enquanto ele está bebendo um litro de vodca.”

O problema aflige Pollard, um texano calmo que obteve registro como médico no Tennessee em 1996, pouco depois que o OxyContin, um medicamento opiáceo usado para aliviar a dor e alvo de frequentes abusos, chegou ao mercado.

O cirurgião viu uma explosão de casos de endocardite, especialmente entre drogados jovens e de baixa renda, cujos corações podiam ser salvos mas cujos vícios passam sem tratamento, em um sistema médico que raramente assume a responsabilidade por essa tarefa.

Alguns dos casos ainda lhe despertam lembranças amargas. Pouco mais de um ano atrás, ele substituiu as válvulas cardíacas de um jovem de 25 anos que contraiu endocardite ao usar drogas injetáveis. Meses depois, o paciente estava de volta ao hospital, pelo mesmo motivo.

Na segunda passagem, duas válvulas, entre as quais a que ele havia recebido na primeira cirurgia, apresentavam infecção séria, e seu exame de urina revelou traços de drogas ilícitas. Pollard se recusou a operar pela segunda vez, e o paciente morreu algum tempo depois em uma clínica para pacientes terminais.

“Foi uma das coisas mais difíceis que já tive de fazer”, disse o médico.

Com a multiplicação de casos semelhantes nos Estados Unidos, médicos que no passado costumavam encontrar casos de endocardite apenas raramente em pacientes usuários de drogas injetáveis, agora estão ávidos por orientação.

Um estudo recente constatou que, em dois hospitais de Boston, apenas 7% dos pacientes de endocardite usuários de drogas injetáveis sobreviveram por 10 anos sem novas infecções ou outras complicações, ante 41% dos pacientes que não eram usuários de drogas injetáveis. Os dois hospitais são parte de um pequeno grupo de instituições que estão tentando agir de forma mais pró-ativa quanto ao problema.

Pollard vem conduzindo uma campanha nos sistemas hospitalares de Knoxville, para que ofereçam tratamento de combate ao vício aos pacientes de endocardite interessados em fazê-lo, pelo menos em base de teste depois da cirurgia.

O arrazoado dele é que, se os hospitais oferecerem o tratamento, os médicos terão mais justificativa para rejeitar pacientes que os recusem, e com isso, em longo prazo, os hospitais economizarão dinheiro.

O vício em drogas é um problema antigo na região rural do oeste do Tennessee, onde as colinas e montanhas abrigam cidadezinhas que sofrem com a pobreza e a saúde precária. A proporção de opiáceos receitados continua a ser preocupantemente alta, e o número de mortes por overdose no condado de Roane, onde Whitefield vive, é três vezes superior à média nacional. Há vagas de trabalho em aberto na região porque os candidatos muitas vezes não conseguem passar nos testes de drogas, dizem empregadores.

No Tennessee, cerca de 163 mil adultos de baixa renda continuam a não contar com planos de saúde, depois que os legisladores estaduais se recusaram a expandir o programa federal Medicaid no estado, nos termos da Lei de Acesso à Saúde (Obamacare).

Para eles, e até mesmo para muita gente coberta pelo Medicaid, como é o caso de Whitefield, o tratamento para vício em opiáceos continua escasso. O mais comum é que pacientes tenham de recorrer a clínicas pagas ou a programas baseados na abstinência, que dependem da força de vontade, e não de medicamentos que combatem o vício e se provaram mais efetivos.

O tratamento da endocardite em geral envolve até seis semanas de antibióticos aplicados de modo intravenoso, muitas vezes em um hospital, porque os médicos hesitam em mandar pacientes viciados para casa com sondas instaladas nos braços, por medo de que as usem para injetar drogas, disse Pollard.

Muitos, como Whitefield, também precisam de cirurgias complicadas para reparar ou substituir válvulas cardíacas danificadas. O custo do tratamento pode facilmente superar os US$ 150 mil (cerca de R$ 450 mil), segundo Pollard.

A orientação de organizações especializadas como a Associação Americana de Medicina Torácica e o Colégio Americano de Cardiologia sobre quando operar é pouco precisa.

Por enquanto, “tudo funciona na base da conversa —os cirurgiões falam uns com os outros para tentar determinar quando devemos e quando não devemos operar”, disse o médico Carlo Martinez, um dos parceiros de Pollard na cirurgia de Whitefield, realizada no Centro Médico Metodista em Oak Ridge.

O hospital em que trabalham, parte do grupo Covenant Health, quase sempre opera pacientes que estejam sofrendo seu primeiro caso de endocardite causada por drogas injetáveis, disse Pollard.

Mas infecções repetidas, nas quais os danos podem ser mais extensos e difíceis de reparar, são um problema mais complicado. Mark Browne, vice-presidente sênior e diretor médico da Covenant, disse que “cada paciente é avaliado individualmente, e decisões quanto ao tratamento específico são tomadas pelo médico responsável”.

Contaminação e desdém

Nos quase dois anos passados desde que adoeceu, Whitefield se sentiu fisicamente diminuída, e mais propensa a enfermidades. Ela também considera que o sistema médico que salvou sua vida muitas vezes a trata com aspereza, suspeita e desdém.

Ao longo do mesmo período, Pollard vem se desiludindo cada vez mais com os hospitais que consideram que tratar vícios não é sua responsabilidade, e se sente incomodado com a forte probabilidade de que muitos de seus pacientes viciados em drogas morrerão jovens, quer recebam ou não cirurgia cardíaca.

Ele criou um grupo de trabalho em 2016 para tratar do problema, mas enfrentou obstáculos, especialmente quanto ao custo e, em sua opinião, pela relutância da sociedade em gastar dinheiro com pessoas que usam drogas abusivamente.

“Todo mundo simpatiza com os bebês e crianças”, ele disse. “Ninguém quer ajudar o adulto viciado porque a ideia é de que ele é o culpado por seus problemas.”

Whitefield, uma jovem prolixa e com olhos inquietos, é conhecida pelo apelido Shae. Ela começou a usar opiáceos quando era adolescente e sofria de endometriose, uma doença do tecido uterino, e de cistite intersticial, uma dolorosa doença na bexiga. Ela recebeu receitas para opiáceos de médicos, por muitos anos, e depois passou a obtê-los de seus amigos.

Ela e Chris Bunch, com quem ela namorava desde o segundo grau, já tinham três filhos quando ela chegou aos 26 anos. Whitefield estudou para ser assistente de enfermagem mas teve de deixar a escola quando seu filho mais velho, Jayden, adoeceu gravemente, ainda bebê. A família vive em uma cidadezinha que Bunch, hoje marido de Whitefield, descreve como “country, country, country”.

Em 2015, depois do nascimento de sua filha Kyzia, Whitefield desenvolveu uma forte depressão pós-parto. Ela se preocupava obsessivamente em proteger Kyzia contra abuso sexual e outros traumas que havia sofrido na infância.

Começou a injetar pílulas de opiáceos dissolvidas e ocasionalmente metanfetamina, curtindo o ardor da agulha —no passado, ela costumava se cortar para buscar alívio de suas dores emocionais— tanto ou mais do que curtia o efeito da droga.

Depois de usar a mesma seringa que um de seus irmãos, naquele dia em junho de 2016, Whitefield começou a tremer e suar. Logo desenvolveu uma febre, e passou quase uma semana deitada no sofá, achando que estava sofrendo de uma infecção renal. Quando Jayden, que então tinha oito anos, pediu ao padrasto de Whitefield que chamasse uma ambulância, ela estava delirando.

Whitefield chegou ao Centro Médico Metodista de Oak Ridge sofrendo de septicemia aguda, e não conseguia se manter consciente. Seus órgãos estavam falhando.

Em casa, ela havia passado dias olhando para uma foto na parede, que mostrava sua avó sorrindo levemente, e isso a reconfortou por muito tempo. Quando a primeira enfermeira se inclinou sobre ela no pronto-socorro, ela imaginou ter sentido o cheiro do perfume de sua avó.

Seu padrasto, Brian Mignogna, recorda ter ficado chocado quando o primeiro médico que a avaliou disse que, se dependesse dele, não se esforçaria muito por salvá-la.

“Ele disse que quando uma pessoa começava a se injetar, não adiantava gastar todo aquele dinheiro com a cirurgia porque ela logo voltaria a se drogar, e por isso não valia a pena tratá-la”, recorda Mignogna. “Fiquei atônito.”

No entanto, alguns dias mais tarde, Martinez era o cirurgião cardíaco de plantão, e ele estava muito disposto a assumir o caso de Whitefield. Os filhos e o padrasto dela não saíam de seu lado e, ao contrário de outros pacientes a quem ele atendeu, ela admitiu prontamente que usava drogas. Martinez acreditou quando Whitefield disse que usava drogas injetáveis há pouco tempo, e que queria parar.

“Ela era mãe de filhos pequenos, e sua família estava envolvida. Seu pai estava lá”, ele disse. “Para mim, ela parecia contar com o apoio social de que um paciente precisa para se recuperar daquilo.”

Whitefield também tinha cobertura médica, via Medicaid, um programa de saúde governamental para pessoas de baixa renda, por ser mãe de crianças pequenas. O Medicaid cobriu os custos de seu tratamento. Se ela não contasse com o programa, o hospital teria de arcar com o custo.

Antibióticos curaram a infecção que resultou em sua internação, mas ela precisou de cirurgia, dois meses depois. Sua válvula mitral estava tão danificada que Whitefield começou a mostrar sinais de falência cardíaca. Martinez expressou compaixão, mas enfatizou que a cirurgia seria “a oportunidade final”, recordou Mignogna.

“A forma pela qual ele explicou foi que, se ela voltasse a usar drogas e se infectasse de novo, não receberia um novo tratamento”, disse Mignogna.

Martinez reparou a válvula mitral de Whitefield em uma cirurgia de três horas. Teve de abrir sua caixa torácica, conectá-la a uma máquina de circulação extracorpórea para manter o sangue fluindo por seu corpo, e em seguida parar seu coração e reparar a válvula. Ele reforçou a válvula com um pequeno anel plástico, antes de recolocar o coração em funcionamento e fechar a incisão.

Whitefield tinha escrito um bilhete para cada um dos filhos —o sábio Jayden, o gentil Elijah e a voluntariosa Kyzia—, caso não sobrevivesse. Duas semanas depois, ela havia se recuperado o suficiente para ter alta.

Em seguida, começou a se tratar com um terapeuta em um clínica não associada ao hospital, e a tomar buprenorfina, um medicamento que diminui o desejo por opiáceos e reduz o risco de reincidência e de uma overdose fatal.

Whitefield passou por momentos em que sentiu muita necessidade de drogas, depois da cirurgia, mas diz que não voltou a usá-las, traumatizada pela lembrança de seu sofrimento.

“Sei que da próxima vez Deus pode não me salvar”, ela disse, em voz baixa. “Não serei tratada pela segunda vez se apresentar marcas de agulhas ou qualquer coisa assim.”

Durante sua recuperação, ela começou a pensar em voltar aos estudos, para se tornar conselheira no tratamento de viciados em álcool e drogas, ou corretora de imóveis, ou as duas coisas.

Whitefield também começou a servir como uma espécie de ativista em defesa de outras pessoas em situação semelhante à sua, vítimas de endocardite ou outras infecções causadas pelo uso de drogas injetáveis.

Ela as leva ao hospital, e as instrui detalhadamente quanto ao protocolo que a salvou. Whitefield se irrita diante da ideia de oferecer apenas tratamento de conforto —antibióticos mas não cirurgia— quando um paciente recusa tratamento para seus vícios.

“Quando é que você deixa de querer salvar uma vida?”, ela questionou. “Se você tem essa capacidade, quem pode dizer que não deve usá-la? Entendo o ponto de vista deles —não querer repetir o mesmo jogo. Mas é difícil, sabe? Não é uma doença da qual seja fácil se afastar.”

Pollard, um médico determinado, orador de formatura de sua escola de segundo grau, costumava não sentir empatia pelos pacientes viciados em drogas.

“Eu era como todo mundo mais: eles é que causam seus problemas, e merecem o que que lhes acontece”, disse. “Mas quando você vê os filhos dessas pessoas, e ouve falar de amigos de escola de seus filhos que terminaram morrendo desse jeito, você encara as coisas mais de perto.”

Plano

Quando se tornou presidente da Academia de Medicina de Knoxville, em 2015, Pollard propôs a ideia de os hospitais da cidade se associarem para oferecer aos pacientes de endocardite tratamento para seus vícios. Ele imaginou que estava na posição perfeita para isso.

Assim, no ano seguinte, criou um grupo de trabalho que incluía representantes de todos os grupos de hospitais da cidade —o seu, Covenant Health; o Instituto Médico da Universidade do Tennessee; e o Tennova Healthcare— e de dois centros de tratamentos de drogas e algumas organizações comunitárias.

Em uma reunião do grupo de trabalho em agosto do ano passado, cerca de um ano depois da cirurgia de Whitefield, Pollard fez uma apresentação em PowerPoint preparada por uma enfermeira pesquisadora.

De 2014 a 2016, os três sistemas hospitalares de Knoxville haviam oferecido cirurgias de válvulas cardíacas a 117 pacientes que desenvolveram endocardite depois de usar drogas injetáveis. Dez deles passaram por uma segunda cirurgia por terem se reinfectado. Destes, dois passaram por uma terceira cirurgia.

Pouco mais da metade dos pacientes não dispunham de plano de saúde, e apenas 1% deles recorreram a planos de saúde privados. Com base na apresentação, era impossível determinar se algum paciente reinfectado havia sido rejeitado pelos médicos. Pelo menos 21 pessoas —18% do total— morreram depois da cirurgia cardíaca, tipicamente de septicemia ou parada respiratória, o que Pollard diz indicar reinfecção.

O grupo discutiu uma proposta feita por Pollard ao Cornerstone for Recovery, um centro de tratamento de vícios na cidade, para a admissão de alguns pacientes de endocardite assim que recebessem alta hospitalar.

O centro ofereceria alguns meses de internação para tratamento e até um ano de Vivitrol, um medicamento cuja dose mensal custa US$ 1 mil (pouco mais de R$ 3.000); o medicamento reprime o desejo por drogas e ajuda a prevenir reincidência.

A buprenorfina, o medicamento que Whitefield usa, é menos cara. Mas o Cornerstone não o oferece porque é um opiáceo, e “significa trocar um por outro”, disse Webster Bailey, diretor executivo de marketing do centro.

Muitos especialistas no tratamento de vícios definem essa posição como altamente incorreta. Eles afirmam que o medicamento é muito mais fraco do que drogas como a oxicodona e a heroína, ativando os receptores de opiáceos do cérebro o bastante para evitar anseios por drogas mas não o suficiente para causar barato às pessoas já dependentes de opiáceos.

Os pacientes teriam de assinar um acordo declarando que se voltassem a usar drogas depois do tratamento, não seriam considerados como candidatos a futuras cirurgias cardíacas. O custo total por paciente seria de US$ 55 mil (cerca R$ 181 mil) e Pollard espera que o governo e verbas privadas ajudem a cobrir os custos se o programa for expandido.

“Isso deveria ser parte do tratamento, da mesma forma que os antibióticos”, ele disse ao grupo.

Um cirurgião do Tennova apontou, sucintamente, que “nem todo mundo no grupo vai dizer que isso funciona e que vai participar”.

Mas o grupo decidiu que Pollard deveria conduzir o projeto à sua próxima etapa, apresentando a proposta aos presidentes-executivos dos três sistemas hospitalares.

“Somos todos concorrentes, mas esse é um inimigo comum que une a todos”, ele disse depois da reunião. “Precisamos de uma norma comum.”

Por volta do segundo trimestre, disse Pollard, ele conseguiu persuadir a Covenant Health a pagar pelos tratamentos contra o vício para cinco pacientes de endocardite, ao final de suas internações hospitalares —se os concorrentes aceitassem fazer o mesmo. Mas Browne, o diretor médico da Covenant, não confirmou a decisão, em uma resposta por escrito, afirmando que “devido ao alto custo dos tratamentos residenciais e externos, não surgiu um compromisso de seguir adiante com o plano”.

Jerry Epps, diretor médico do Centro Médico da Universidade do Tennessee, disse em entrevista que a proposta era uma pedida pesada, acrescentando que os hospitais já arcam com grande parte da carga financeira associada a essa população de pacientes.

O hospital dele está tão sobrecarregado de pacientes viciados que continuam a usar ou buscar drogas ilícitas durante seus tratamentos, disse Epps, que agora requer que pacientes infectados por conta do uso de drogas injetáveis entreguem seus celulares ao hospital e não recebam visitas durante a primeira semana de sua internação. (O hospital tratou 284 pacientes de endocardite e infecções ósseas e de tecidos causados pelo uso de drogas injetáveis, de agosto à metade de abril.) A Covenant Health adotou política semelhante, disse Brown.

Pollard não estará lá para ver se o seu projeto chegará a uma conclusão positiva. O último de seus filhos já terminou a universidade, e ele e a mulher decidiram se mudar para San Antonio, onde ele já mencionou sua ideia aos novos colegas. Depois de 22 anos em Knoxville, eles se mudarão no mês que vem.

“De certo modo me sinto decepcionado”, ele disse, sobre a falta de progresso. “Mas houve avanços e creio que algo acontecerá, provavelmente este ano.”

“Se conseguirmos concluir o estudo piloto, as pessoas começarão a prestar atenção”, afirmou.

Whitefield saiu de casa certa manhã, no terceiro trimestre do ano passado, e passou de carro por uma igreja na qual se vê um cartaz com os dizeres “Jesus cura corações partidos”. Ela estava a caminho de uma visita a Jennifer Stringfield, gerente do consultório de Pollard que se tornou uma espécie de mentora para ela depois da cirurgia.

Whitefield estava irritada por se sentir cansada o tempo todo: com os julgamentos ásperos que sentia receber da parte de quase todos os médicos e enfermeiras que encontrava, quanto ao número de pessoas que conheceu e morreram de endocardite —em sua opinião, desnecessariamente.

“Conheci uma garota, ela estava sofrendo com a infecção por dois ou três dias antes de eu levá-la ao hospital”, disse Whitefield, enquanto Stringfield a reconfortava, acariciando seu braço. “O caso dela nem de longe era tão grave quanto o meu. Os médicos ministraram antibióticos a ela por 12 horas e disseram que a medicação não estava funcionando. Suspenderam o tratamento; ela ficou recebendo apenas tratamento contra a dor, e sobreviveu por quase duas semanas”.

“Talvez houvesse razões que você desconhece”, disse Stringfield, suavemente. “Creio que a maioria dos médicos batalha para que todos vocês vivam. Acredito mesmo nisso.”

Stringfield visita Whitefield de vez em quando, e a atende quando ela liga para desabafar, ou quando ela começa a pensar em se drogar.

Whitefield diz que conversam “sobre as crianças ou algo assim, e ela me ajuda a passar por aqueles 15 minutos”.

Ela considera Stringfield uma raridade —uma pessoa da área médica que não a julga por conta de seu vício. Isso talvez aconteça porque Stringfield tem parentes —um primo, um tio e seu padrasto— que passaram pelo mesmo problema.

“Pode acontecer a qualquer um”, disse Stringfield. “Não importa como você foi criado.”

A filha de Whitefield estava irrequieta em seu colo, e por isso ela abraçou Stringfield para se despedir.

“Também amo você”, disse Stringfield. “Me liga.”

Certa manhã recente, Whitefield estava esperando ansiosamente por uma consulta com seu cardiologista, Larry Justice, sobre os resultados de exames que havia realizado no mês anterior. Em seu peito, a cicatriz rosada da cirurgia se estendia do V de seu decote ao centro das clavículas.

Ela informou a enfermeira sobre seus problemas recentes: fraqueza, dores ocasionais no peito, insônia, frio constante. Também estava preocupada com a hepatite C —outro problema frequente entre as pessoas que usam drogas injetáveis. Whitefield não havia conseguido tratamento para sua hepatite.

“Não tenho um clínico que centralize o tratamento”, ela disse. “Ninguém quer me atender por causa do meu histórico com drogas.”

Justice chegou trazendo boas notícias: não havia sinais de endocardite em seu sangue e a válvula mitral reparada estava funcionando bem. Mas um dos resultados parecia perturbador.

Uma das outras válvulas está mostrando um grande vazamento, disse o médico, acrescentando que não poderia garantir que a mulher não vá precisar de uma nova cirurgia de válvula.

Whitefield olhou para o médico, atônita.

“A endocardite causa em seu corpo a inflamação mais intensa que você pode imaginar”, disse Justice.

“Só quero viver para ver meus filhos se tornarem adultos”, ela disse, com a voz embargada.

Nas circunstâncias, Whitefield não veria recusado o pedido de uma segunda cirurgia. Mas tinha muito medo de fazê-la. Poucos dias antes, ao cortar a perna quando estava limpando a garagem, ela ficou em pânico com a possibilidade de que bactérias voltassem a infectar seu coração.

“Não quero que você sinta que só vai receber notícias ruins”, disse Justice, definindo Whitefield como quase miraculosa por ter resistido à tentação de se drogar, desde a cirurgia.

Mas ela nem pareceu ter ouvido o elogio.

Em casa, Whitefield ficou chorando silenciosamente, enquanto sua filha e duas outras crianças, filhas de um visitante, perambulavam na penumbra.

Do outro lado da janela, traços esparsos de nuvens coroavam as montanhas. Whitefield estava muito ansiosa. Será que devia contar aos filhos, que já se preocupam demais com ela? Ou buscar uma segunda opinião?

“Antes de tudo vou chamar meu conselheiro”, ela murmurou. “E certamente vou escrever meu testamento, preparar tudo.”

O carro usado que ela comprou, um Saturn 2008, estava quebrado, e ela não tinha dinheiro para o conserto. O marido de Whitefield havia dado um mau jeito nas costas na noite anterior e a dor era tanta que ele estava na cama, vomitando.

Mas Justice pelo menos a encaminhou a um especialista em problemas gastrointestinais, para que pudesse tratar sua hepatite. E Whitefield estava trabalhando com seu conselheiro em formas saudáveis de lidar com o estresse, como manter um diário e tomar banhos quentes. Há semanas ela não sentia vontade de se drogar.

“Estou tentando pensar em maneiras de encontrar mais esperança”, ela disse. Da parede, a foto de sua avó a encarava com um olhar compassivo.



DEIXE UMA RESPOSTA

Please enter your comment!
Please enter your name here